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Parcours patient / Prise en charge
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Parcours patient / Prise en charge

CORONAVIRUS
COVID-19

Le 23 septembre 2020

Depuis l’entrée en Phase 3, les consignes sont désormais l’appel de tout patient auprès de son médecin traitant en cas de symptômes COVID-19 sauf signes de gravité ou malaise (appel SAMU-Centre 15).

Cette prise en charge ambulatoire a vocation à être organisée par les professionnels de santé habituels des patients sur la base de lignes directrices et recommandations émises par le Gouvernement que vous trouverez ci-dessous.
 

Lignes directrices de prise en charge après déconfinement

Algorithme – Aide à la définition des indications de la PCR-Sars-CoV-2 chez les enfants

Afin de clarifier la prise en charge actuelle des jeunes enfants malades en collectivité (crèches, écoles maternelles et élémentaires), les pédiatres (infectiologues, urgentistes, généralistes et ambulatoires) proposent un algorithme dont l’objectif est d’aider à définir les indications de la PCR-Sars-CoV-2.

Cet algorithme, en deux parties, peut être utilisé, lors de la mise en évidence de symptômes chez l’enfant, pour orienter et guider :

  • en premier lieu, les parents et les personnels des collectivités afin de reconnaître les signes d’appel d’infection qui devront impliquer une consultation médicale ;
  • mais aussi, les médecins qui effectueront cette évaluation médicale et devront décider de la nécessité ou non d’un dépistage PCR, en parallèle à leur prise en charge diagnostique et thérapeutique, qui ne doit pas être altérée dans ce contexte particulier.

Les éléments de raisonnement soutenant cette proposition d’algorithme sont les suivants :

  • La prise de température pose chez le jeune enfant, la question de la sensibilité et de la spécificité des méthodes à infrarouge ou auriculaire ainsi que celle de la définition de la fièvre.
  • Le seuil de définition de la fièvre communément admis, est 38°C. En cas de fièvre peu élevée (température inférieure à 38,2°C), une confirmation s’impose chez le jeune enfant, par une deuxième prise de température (avant toute prise de paracétamol) par une méthode plus fiable et après l’avoir découvert.
  • Si une fièvre > 38°C est constatée et ainsi confirmée, un examen médical s’avère indispensable dans tous les cas.
  • La rareté observée des cas COVID-19 chez l’enfant et la probable faible transmission des enfants vers la communauté laissent à penser que la stratégie de dépistage et d’identification des clusters, appliquée aux enfants en collectivité, sera peu productive au regard de celle appliquée chez les adultes.
  • L’existence d’un cas de COVID-19 dans l’entourage d’un enfant, simultanément ou dans les semaines précédentes, augmente fortement le risque de positivité de sa PCR COVID-19 , qu’il soit malade ou non, mais sans préjuger d’une corrélation entre les symptômes éventuellement observés et une infection par le SARS-CoV-2.
  • Il n’y a pas de tableau clinique évocateur de COVID-19 chez le jeune enfant. Les rares syndromes inflammatoires (cas de myocardites et de syndromes de Kawasaki atypiques), survenant à distance de l’infection, ne pourront pas être utiles au dépistage des « clusters ». Dans ces situations, la sérologie est certainement plus performante que la PCR.
  • Une difficulté persiste toutefois quant aux pathologies respiratoires et digestives fébriles, en attendant plus de données. A l’heure actuelle, il peut être intéressant de tester « largement » les enfants par PCR, tout en sachant que cette stratégie pourra être remise en question en fonction de l’évolution de l’épidémie nationalement et localement mais aussi des résultats des enquêtes à venir qui devraient en évaluer l’efficacité.
  • Durant les périodes de faible circulation virale, le risque qu’une maladie d’apparence commune chez l’enfant soit une manifestation du COVID-19 est très faible (moins de 2 % sur les dernières données dont nous disposons) au profit des agents infectieux habituels transmissibles ou non, saisonniers ou non.
  • La démarche d’identification par PCR des enfants atteints de COVID-19 ne dispense pas de rechercher les pathologies infectieuses communes, a priori plus fréquentes qu’une infection à COVID-19 dans le contexte actuel, et donc de conserver notre regard de cliniciens de terrain.
  • La technique actuelle de prélèvement profond par écouvillonnage nasopharyngé est délicate et difficile chez les enfants, et constitue donc un handicap sérieux pour le dépistage en milieu communautaire, d’autant plus que les épisodes infectieux sont fréquents chez eux. Elle mériterait d’être comparée à la technique de prélèvement salivaire qui pourrait être au moins aussi sensible et plus facilement « renouvelable » chez les jeunes enfants.

algorhitme PCR - Parcours patient / Prise en charge

Lignes directrices pour la prise en charge en ville des patients symptomatiques en phase de déconfinement de Covid-19 – Ministère des Solidarités et de la Santé

LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE EN VILLE DES PATIENTS ATTEINTS DE COVID-19 EN PHASE DE DECONFINEMENT

  • Annexe 3 : Dispositif d’orientation des patients sans médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible
  • Annexe 4 : Suivi des patients COVID-19 par un infirmier (IDE) à domicile en phase épidémique
  • Annexe 6 : Délivrance des avis d’arrêt de travail et versement des indemnités journalières dans le cadre du COVID-19
  • Annexe 7 : Connaissance du SARS-CoV-2
  • Annexe 8 : Consignes à destination des patients pour affichage en salle d’attente

Source : Ministère de la Solidarité et de la Santé

Orientation et parcours des patients COVID-19 en ville

De manière générale, pour un patient présentant des symptômes (toux, fièvre) qui font penser au Covid-19 (fièvre, toux…), ce dernier doit :

  • rester à domicile,
  • éviter les contacts,
  • appeler son médecin traitant avant de se rendre à son cabinet

Il est recommandé aux médecins de réaliser le diagnostic par téléconsultation afin de limiter toute contamination (lien vers TELEMEDECINE).

Le patient doit appeler le SAMU-Centre 15 si les symptômes s’aggravent rapidement avec des difficultés respiratoires et signes d’étouffement.

La demande de consultation

Les patients sont donc désormais invités, en cas de symptômes évocateurs du Covid-19 :

  • En l’absence de signes de gravité : contacter leur médecin traitant. A défaut, les permanences de soin ou les solutions de télémédecine sont utilisables. Après contact médical, les solutions de téléconsultations doivent être favorisés, selon les situations.
  • En cas de signes de gravité (malaise, difficultés respiratoires) : appel du SAMU-centre 15

Il convient toujours de ne pas orienter les patients vers les structures d’accueil des urgences afin d’éviter le contact avec d’autres patients.

Prise en charge à domicile et isolement

Les patients et atteints de COVID-19, en l’absence de critères d’hospitalisation, sont pris en charge à domicile et y sont isolés de manière stricte. Un arrêt de travail sur libre appréciation médicale leur est prescrit. Toutefois, en cas de forte suspicion de COVID-19, la durée préconisée est de 14 jours.

Le traitement est symptomatique, accompagné de conseils d’hygiène et de surveillance. Les AINS et corticoïdes sont proscrits.

Les modalités du suivi sont décidées sur appréciation médicale :

  •  Une auto-surveillance simple des symptômes, sans programmation ultérieure de consultation.
  •  Un suivi médical (téléconsultation à privilégier, à défaut physique) entre J6 et J8 pour surveillance.
  •  Un suivi renforcé à domicile par IDE pour sujets à risques ne pouvant assumer une auto-surveillance.
  •  Une HAD pour surveillance renforcée, chez les patients > 70 ans avec risques de complication ou complexité psychosociale.

Les critères suivants pour la population générale permettant la levée de l’isolement strict :

puce - Parcours patient / Prise en charge Cas général : au moins 8 jours à partir du début des symptômes + disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37,8°C (mesurée avec un thermomètre 2 fois par jour et en l’absence de prise d’antipyrétique dans les 12h précedentes) ET au moins 48h après la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22/min au repos).

puce - Parcours patient / Prise en charge Pour les personnes immunodéprimées : au moins 10 jours à partir du début des symptômes et critères identiques à ceux de la population générale. Port d’un masque chirurgical de type II pendant les 14 jours suivant la levée du confinement lors de la reprise des activités professionnelles.

Prise en charge des patients COVID-19

Pour les patients que vous êtes amenés à prendre en charge en EHPAD, ou en établissement médico-social, des consignes particulières sont mises en œuvre au sein de ces structures.

Prise d’anti-inflammatoires – Facteur d’aggravation

Des évènements indésirables graves liés à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés chez des patients atteints de COVID19, cas possibles ou confirmés. Nous rappelons que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour et de 3 g/jour. Les AINS doivent être proscrits.

A l’inverse, les patients sous corticoïdes ou autres immunosuppresseurs pour une pathologie chronique ne doivent pas interrompre leur traitement.

Cette recommandation doit être diffusée largement auprès de l’ensemble des professionnels de santé.

Source : DGS-Urgent du 14 mars 2020

Afin de garantir leur disponibilité, à partir du 18 mars 2020, les pharmaciens pourront délivrer sans ordonnance 1 seule boite de paracétamol (500 mg ou 1g) par patient ne présentant aucun symptôme, ou 2 boites (500 mg ou 1g) en cas de symptômes (douleurs et/ou fièvre).  La vente sur Internet des médicaments à base de paracétamol, d’ibuprofène et d’aspirine est suspendue.

Source : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)

 

Imagerie médicale pulmonaire et COVID-19

Imagerie médicale pulmonaire et COVID-19
Quelles sont les indications d’imagerie et quel type d’examen réaliser ?

Il n’y a pas de place pour la radiographie thoracique, si une imagerie est indiquée, il faut réaliser un scanner.

Chez des patients sans gravité clinique ni co-morbidités, pour lesquels il existe une hésitation diagnostique entre pneumopathie bactérienne ou bien atteinte Covid-19, les arguments cliniques (foyer auscultatoire, douleur thoracique) et biologiques (hyperleucocytose) doivent prévaloir, et une PCR peut être indiquée en cas de fièvre résistant à l’antibiothérapie, plutôt que la prescription d’une imagerie

Il n’y a actuellement pas d’indication à réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité et sans comorbidités.

La réalisation d’un scanner thoracique sans injection en coupes fines est actuellement indiquée chez les patients ayant un diagnostic suspecté ou confirmé et des signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation…) initiaux ou secondaires relevant d’une prise en charge hospitalière. Elle peut également se concevoir chez des patients suspects avec co morbidités, en attente des résultats de PCR, ou bien en première ligne si les délais et disponibilité de PCR deviennent limitants, ce qui semble se profiler.

Chez les patients Covid-19 positifs en soins intensifs et réanimation, présentant une aggravation, l’examen tomodensitométrique doit rechercher une aggravation des lésions avec évolution vers un tableau de SDRA, mais également un pneumothorax sous ventilation ou bien une complication thrombo-embolique et doit donc être réalisé avec injection.

Suivi et accompagnement des femmes enceintes

Retrouvez toutes les informations concernant le suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés sur la page ACCES AUX SPECIALISTES / RECOMMANDATIONS où vous retrouverez toutes les recommandations émises.

IVG et Covid-19

Les dérogations qui ont pris fin le 10 juillet

IVG : le délai de recours à l’IVG est ramené à 7 semaines d’aménorrhées (contre 9 semaines jusqu’au 10 juillet), dans le respect du protocole établi par la Haute Autorité de santé publié sur son site internet. 

 

Information sur les Trod Angines en pharmacie d’officine prescrits par les médecins

INFORMATION SUR LES TROD ANGINES EN PHARMACIE D’OFFICINE

Le virus SARS-Cov-2, agent du COVID-19, circule maintenant sur l’ensemble du territoire.

La transmission de la maladie se fait par l’intermédiaire de gouttelettes et par contact, direct ou indirect. Des manœuvres sur la sphère respiratoire sont susceptibles de générer un aérosol, exposant directement le soignant.

Les mesures barrière recommandées aux personnes symptomatiques sont de s’isoler et de pratiquer une hygiène des mains rigoureuse.

Des personnes présentant des signes d’infection respiratoire (fièvre, toux, dyspnée…) sont susceptibles de se présenter en pharmacie d’officine pour un mal de gorge.

RECOMMANDATION A L’ATTENTION DES MEDECINS

Il est recommandé en période épidémique du Coronavirus de ne pas rédiger d’ordonnance de dispensation conditionnelle en cas d’angine relevant d’un TROD (une ordonnance de dispensation conditionnelle est une ordonnance qui indique que la dispensation de l’antibiotique est conditionnée par le résultat du TROD, réalisé par le pharmacien d’officine).

Source : DGS Urgent du 23 mars 2020

Renouvellement d’ordonnances et pilule contraceptive

Suite à l’arrêté paru au journal officiel le 15 mars dernier relatif aux mesures mises en place par le gouvernement pour lutter contre la propagation du coronavirus, dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel, lorsque la durée de validité d’une ordonnance renouvelable est expirée et afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, les pharmacies d’officine peuvent dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, un nombre de boîtes par ligne d’ordonnance garantissant la poursuite du traitement jusqu’au 31 mai 2020.

Le pharmacien en informe le médecin.

Sont exclus du champ d’application du présent article les médicaments stupéfiants ou auxquels la réglementation des stupéfiants est appliquée en tout ou partie.

Ainsi, Les pharmaciens sont autorisés à délivrer la pilule contraceptive aux femmes dans l’impossibilité de faire renouveler leur ordonnance, sur simple présentation de leur ancienne ordonnance.

Réanimation et autres soins critiques (SC) en contexte de pandémie COVID-19

Guide méthodologique à destination des professionnels de santé

Maladie de Kawasaki chez les enfants et Covid-19

La maladie de Kawasaki est une maladie inflammatoire connue, qui se développe chez l’enfant, et dont les causes sont peu claires. Son déclenchement pourrait être favorisé par une infection virale aspécifique.

Il faut suspecter une maladie de Kawasaki chez un enfant ayant pendant plus de 5 jours une fièvre élevée (supérieure à 39,5°C) et non réduite par le paracétamol, et présentant d’autres signes cliniques (conjonctivite, atteinte buccopharyngée, éruption cutanée, atteinte des extrémités, adénopathies cervicales).

C’est une pathologie rare (environ 1 enfant sur 10 000), possiblement grave, mais pour laquelle on dispose de traitements. Avec une bonne prise en charge, la guérison est la plupart du temps totale en 2 mois.

Une accumulation possiblement anormale de maladies de Kawasaki a été observée par certains chercheurs et pédiatres en France et à l’étranger. Les chercheurs travaillent activement afin de savoir s’il existe un lien entre la maladie de Kawasaki et le Covid-19.

Néanmoins, la maladie de Kawasaki ne semble vraisemblablement pas être une autre présentation du Covid-19. Le Covid-19 étant une maladie virale (comme d’autres), il est donc plausible que des enfants, suite au contact avec le Covid-19, développent une maladie de Kawasaki à terme, comme c’est le cas pour les autres infections virales.

La Direction Générale de la Santé reste néanmoins vigilante et en lien permanent avec les chercheurs, les sociétés savantes et l’agence nationale de santé publique sur ce sujet.

Essais cliniques

Les patients infectés par le coronavirus bénéficient aujourd’hui de traitements symptomatiques.

Un grand essai clinique a démarré au niveau européen pour évaluer plusieurs traitements. Cet essai, dénommé DISCOVERY, a pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de quatre stratégies thérapeutiques expérimentales qui pourraient avoir un effet contre le COVID-19.

Les molécules testées sont :

  • le Remdesivir,
  • l’association Lopinavir + Ritonavir,
  • l’association Lopinavir + Ritonavir + interféron beta
  • et enfin l’hydroxychloroquine.

L’essai compte inclure notamment 800 patients en France. Il y a donc de nombreuses pistes thérapeutiques potentielles, mais dont l’efficacité et l’innocuité doivent être démontrées. Pour le moment aucune n’est favorisée et, aucun traitement spécifique n’est validé.

Permanence des soins pour les Masseurs-Kinésithérapeutes de Normandie

Suite à la fermeture des cabinets de kinésithérapie durant l’épidémie de Covid-19, une plateforme téléphonique a été mise en place pour permettre aux professionnels de santé ou aux patients munis d’une prescription d’être mis en relation avec un kinésithérapeute.

Afin d’aider au mieux les patients et les familles nécessitant des soins urgents, le conseil de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, en collaboration avec le réseau bronchiolite normand, met en place la plateforme téléphonique SOS KINES NORMANDS au 02 35 71 70 82 que les patients et les professionnels de santé pourront appeler de 9h à 18h, 7 jours sur 7 pour avoir les coordonnées du kinésithérapeute disponible le plus proche de chez eux.

Cliquez sur la procédure rédigée en concertation avec l’URPS des masseurs-kinésithérapeutes et l’Union des Kinésithérapeutes Respiratoires

Astreinte régionale de Soins Palliatifs

Dans le contexte actuel d’épidémie de Covid-19, en lien avec la Coordination Normande de Soins Palliatifs (CNSP), les médecins d’équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et d’unités de soins palliatifs (USP) se sont mobilisés pour mettre en place une astreinte pour « la prise en charge des patients en soins palliatifs et symptomatiques pour le Covid-19 ».

Une astreinte régionale est en place.

Elle s’adresse prioritairement aux médecins de ville et aux médecins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, mais également aux médecins des établissements d’Hospitalisation à domicile (HAD) qui pourront accéder au médecin d’astreinte via un numéro régional unique pour la Normandie

02.14.99.00.51

Cette astreinte a pour objectif d’être une aide à prescription et à la prise de décision qui s’adresse aux médecins. Ainsi, elle n’a pas pour objectif de répondre à l’appel d’un professionnel de santé paramédical (infirmier, aide-soignante, etc.).

–          Couvre les horaires suivants :

o   Les nuits de semaine du lundi au vendredi de 18h à 8h30 le lendemain ;

o   Les samedis et dimanches et jours fériés de 8h30 à 8h30 le lendemain.

En dehors de ces horaires, une aide pour ces patients est apportée aux médecins de ville, d’EHPAD et d’HAD par les équipes mobiles de soins palliatifs et les unités de soins palliatifs de leurs territoires.

Gestion des déchets par les patients

Pour les patients, il leur est recommandé de jeter leurs mouchoirs, masques et gants et lingettes de nettoyage dans un sac plastique dédié, résistant et disposant d’un système de fermeture fonctionnel. Ce sac doit être soigneusement refermé puis conservé 24 heures avant d’être placé dans le sac plastique pour ordures ménagères.

Attention, aucun de ces produits ne doit être jeté dans la poubelle jaune, dans le compost ou dans la nature, même si vous n’êtes pas malade !

Pour les professionnels de santé et les personnes malades confinées chez elles, il est nécessaire de suivre les recommandations du ministère des Solidarités et de la Santé pour la gestion de leurs déchets.

Aide aux victimes de violences intra-familiales

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La Secrétaire d’Etat à l’égalité a lancé un plan d’actions concernant la prise en charge des victimes de violences conjugales durant le confinement. En voici les grandes lignes :

Possibilité d’utiliser le 114 pour alerter les forces de l’ordre via un SMS.

Financement de 20 000 nuitées d’hôtel pour les victimes et pour les auteurs afin de faciliter leur éviction. Toutefois, dans le cadre du confinement, le recours à l’hôtel sur une période non définie n’est pas nécessairement à privilégier pour les victimes accompagnées d’enfants (isolement, difficulté pour les repas, risque de retour au domicile accru). Pour ce qui est des auteurs, il est probable qu’un opérateur national soit mis en lien avec les parquets pour centraliser leurs demandes dans le cadre d’éviction mais des précisions devraient parvenir prochainement.

un fonds d’un millions d’euros pour faire face aux besoins des associations durant le confinement (matériels divers : équipements informatiques, équipements pour les logements, déplacements, besoins renforcés en termes d’accompagnement etc).

Dispositif d’alerte dans les pharmacies : La préfecture de région va adresser par le biais des syndicats de pharmaciens un kit avec une affiche sur les numéros d’urgence et la mention « ici vous pouvez en parler », une fiche réflexe et des flyers contenant les contacts locaux déjà relayés sur le site de la préfecture.

Permanences dans les centres commerciaux Unibail: pour le moment la Normandie n’est pas dans la liste communiquée par le SDFE .

– Enfin, les maires ont reçu ou vont recevoir un courrier de la Secrétaire d’Etat récapitulant les différentes mesures du plan d’actions et les invitant à signaler leurs initiatives en matière de prise en charge des victimes et de prévention des violences.

Guide des parents confinés – 50 astuces de pro !

Feu vert pour la dispensation du Rivotril injectable en ville

Un décret permet désormais aux officines de ville de dispenser la spécialité Rivotril sous sa forme injectable (IV) et ce, jusqu’au 15 avril.
 
La dispensation de cette benzodiazépine devra se faire « sur présentation d’une ordonnance médicale portant la mention “Prescription hors AMM dans le cadre du Covid-19” ».
 
La SFAP précise que ces propositions « s’adressent aux patients présentant une forme grave de cette maladie qui n’auront pas pu bénéficier d’une hospitalisation en service de réanimation ou pour lesquels une décision de limitation de traitements actifs a été prise » mais qu’elles ne sont « en aucun cas destinées à être appliquées dans d’autres circonstances que celles que nous rencontrons, déjà aujourd’hui pour certains et peut-être demain pour d’autres, liées à ce contexte dramatique d’épidémie de Covid-19 ». La prise en charge pour l’assuré est de 100 %.
 
 

Prise en charge du corps d’un patient cas probable ou confirmé COVID-19

Du fait de l’évolution des connaissances, de l’épidémie et du nombre de décès, le HCSP remplace son avis du 18 février 2020 et modifie ses préconisations pour la prise en charge des patients décédés du COVID-19, notamment la non-justification à la mise en bière immédiate et la présentation du corps à la famille.

En préambule, le HCSP rappelle que cette prise en charge implique de respecter strictement les règles d’hygiène et les mesures de distance physique contre le SARS-CoV-2 ainsi que les différentes pratiques culturelles et sociales existantes autour du corps d’une personne décédée.

Le HCSP émet des recommandations générales sur les précautions à respecter et les équipements de protection nécessaires pour cette prise en charge ; il précise aussi les conditions pour que les proches puissent voir le visage de la personne décédée et qu’un rituel funéraire puisse être éventuellement effectué en chambre d’hospitalisation, en chambre mortuaire ou funéraire.

Il détaille ensuite les étapes et les précautions à suivre par les différents professionnels intervenant auprès des défunts, selon les lieux de survenue du décès en établissements de santé, en établissements médico-sociaux ou à domicile.